Złotym standardem w medycynie jest podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie (RCT). Oznacza to, że naukowcy nie wiedzą, która grupa otrzymuje leczenie, sami pacjenci nie wiedzą, czy są leczeni, czy nie (grupa placebo), a kohorty pacjentów są losowo przydzielane tak, aby były jak najbardziej równe bez potencjalnych czynników zakłócających (wiek, status społeczno-ekonomiczny, płeć, rasa itp.).
Niektórymi czynnikami zakłócającymi może być zbyt wiele chorych osób w jednej grupie, zbyt wiele osób starszych w jednej grupie, zbyt wiele jednego schorzenia reprezentowanego w jednej grupie, a lista jest długa.
Istnieją jednak problemy z RCT. Prawie nigdy nie znajdziesz badania (chyba że chodzi o konkretną interwencję), które kontrolowałoby dietę i styl życia między grupami, a jeszcze mniej takich, które kontrolowałyby zawartość mikrobioty między grupami. A co z ich ekspozycją na światło słoneczne? Jaką ilość snu dostają? Poziom hormonów?
Jeśli badanie nie szuka konkretnie tych danych, nie będzie kontrolować żadnego z tych czynników (+ 100 więcej). Aby kontrolować wszystkie czynniki zakłócające, których nie można łatwo kontrolować (lub które i tak nie zostałyby zmierzone), naukowcy dążą również do tego, aby mieć ogromne grupy do porównania, najlepiej tysiące pacjentów w grupie leczonej i grupie porównawczej.
W ten sposób wszystkie te "inne" czynniki zakłócające w magiczny sposób się równoważą. Ale czy na pewno? Naprawdę? Odpowiedź brzmi: może czasami, ale na pewno nie zawsze.
Teraz przechodzimy do badań klinicznych HBOT: BARDZO trudno jest przeprowadzić RCT w medycynie hiperbarycznej ze względu na komory, w których pacjenci muszą się znajdować podczas leczenia. Jeśli jedna osoba wejdzie do komory, a druga nie, obie grupy będą miały różne doświadczenia i nie będą spełniać kryteriów RCT.
Jeśli grupa HBOT poczuje się lepiej, a grupa, która nie dostała się do komory, nie poczuje się lepiej, to czy to samo leczenie pomogło? A może przebywanie w tej komorze było w jakiś sposób psychologicznie terapeutyczne?
W rezultacie większość badań HBOT umieściła wszystkie grupy leczone i placebo w komorze, ale tylko przeprowadziła "aktywne" leczenie (lub badane leczenie) w ramieniu leczenia badania.
Placebo i pozorowanie Ze względu na definicję, zamiast placebo, używamy słowa "pozorowane" do opisania leczenia placebo, gdy w grę wchodzi procedura. Odnosi się to do grupy "pozorowanej" w badaniu HBOT tak samo, jak miałoby to miejsce w przypadku pacjenta, który przeszedł pozorowaną operację kolana.
W tym ostatnim przypadku obaj pacjenci są przywożeni na salę operacyjną. Grupa leczona poddaje się operacji. Grupa pozorowana dostaje nacięcie na skórze, ale bez operacji, a następnie obie są zszywane z powrotem, wyglądając, jakby przeszły operację. Następnie obie grupy są porównywane (wyniki itp.).
Teoretycznie to jest to, co robią te próby HBOT. "Leczynie" jednej grupy uczestników i po prostu umieszczanie drugiej grupy w komorze i udawanie, że się ich leczy. Ale to nie jest takie proste!
Kiedy znajdujesz się w środowisku HBOT, doświadczenie polega na symulowaniu ciśnienia, które odczuwasz pod pewną ilością wody morskiej, a kiedy symulujesz to ciśnienie, poczujesz to uczucie ciśnienia w uszach.
Tak więc, aby było to prawdziwe "pozorowane" leczenie, grupa "pozorowana" będzie musiała również "poczuć tę zmianę ciśnienia\
W przeciwnym razie pozorowany uczestnik opuści salę i, tak jak to robią ludzie, nieuchronnie porozmawia z osobami w grupie terapeutycznej, które odczuwają zmiany ciśnienia w związku z badaniem terapeutycznym. Kiedy dowiedzą się, że w ich uszach nie ma ciśnienia, od razu będą wiedzieć, że są w grupie placebo, co oznacza, że schrzanili całe badanie.
Aby temu zapobiec, w wielu badaniach HBOT porównano pacjenta pod ciśnieniem ze 100% tlenem do głębokości leczenia od 1,5 ATA do 3,0 ATA (lub większej), w zależności od wskazania do "pozorowanego leczenia" 1,3 ATA przy użyciu tlenu pod ciśnieniem 21% (poziom morza).
Czasami używają 1,1 ATA, 1,2 ATA, a ostatnio niektóre badania teraz dryfują pacjentów z powrotem do 1,1 ATA po szybkim osiągnięciu 1,3 ATA, aby spróbować uczynić go tak szamtakowym, jak to tylko możliwe.
W innych badaniach będą faktycznie używać tego samego ciśnienia, co grupa leczona, ale po prostu zmienią mieszankę azotu i tlenu, tak aby ilość tlenu podawanego pod tym samym ciśnieniem dla grupy pozorowanej była równa łagodniejszemu ciśnieniu, zwykle około 1,3 ATA.
Ciśnienie i fizjologia A co z bezpośrednim wpływem nacisku na fizjologię? Nawet niewielkie zmiany ciśnienia mają bezpośredni wpływ na naczynia krwionośne i ściany komórkowe, powodując naprężenia ścinające i bezpośrednio przyczyniając się do produkcji energii na poziomie komórkowym. Ciśnienie prawdopodobnie powoduje również większy przepływ krwi i limfy, a także pomaga w detoksykacji.
Tak więc porównanie 1,3 ATA z 21% tlenu do 2,0 ATA ze 100% tlenem nie jest próbą pozorowaną przeciwko leczeniu. Zamiast tego lepiej opisać to jako porównanie dwóch dawek terapii hiperbarycznej, ponieważ obie zmieniają fizjologię.
W przypadku badań, w których używają tego samego ciśnienia (powiedzmy, 2,0 ATA), ale zmieniają mieszaninę azotu i tlenu, aby były leczone/pozorowane, to samo jest prawdą. Zapominają o ogromnym wpływie ciśnienia na krążenie! W tego rodzaju mieszaninach występuje również zwiększona ilość azotu, która może powodować więcej zmian w stanie psychicznym (narkoza azotowa) i może prowadzić do zwiększenia liczby reaktywnych form azotu, które mogą również przyczyniać się terapeutycznie.
Dwa sposoby na przezwyciężenie problemów z RCT w badaniach HBOT Ten problem z RCT w badaniach HBOT jest od dawna opisywany przez wielu moich kolegów w tej dziedzinie. Tak naprawdę istnieją tylko dwa sposoby na przeprowadzenie prawdziwego RCT w badaniu HBOT. Pierwszym z nich jest to, że pacjenci są w pełni uspokojeni i podłączeni do respiratorów, aby nie mieli pojęcia, czy są leczeni, czy nie. Pacjenci ci mieliby również rurki umieszczone w uszach, aby wyrównać ciśnienie, ponieważ nie będą w stanie zrobić tego samodzielnie.
Ten właśnie projekt badania został wdrożony w badaniu pacjentów z ciężkimi TBI, którzy zostali przyjęci na oddział intensywnej terapii neurologicznej po urazie. Wszyscy pacjenci przeszli standardowe leczenie, w tym otwory w mózgach w celu zmniejszenia ciśnienia. Pacjenci, którzy otrzymali HBOT, byli uspokojeni, podłączeni do respiratorów i mieli założone trąbki uszne. Ale oczywiście nie zdawali sobie z tego sprawy, gdy to trwało.
Twierdzę, że prawdopodobnie istnieje inny sposób na wykonanie RCT, który nie wymaga intubacji i sedacji, ale zdecydowanie wymagałby rurek usznych. Zarówno grupa pozorowana, jak i grupa pozorowana otrzymałyby rurki i każda z nich nie odczuwałaby już ciśnienia leczenia, co sprawiałoby, że byłoby ono równe, o ile grupa pozorowana miałaby również "dźwięk" w komorze, który reprezentował zachodzące zmiany ciśnienia.
Ale ten projekt badania nigdy nie został wdrożony, a powodem jest to, że każde badanie, które zostało zatwierdzone, musi zostać zatwierdzone przez tak zwaną Instytucjonalną Komisję Rewizyjną (IRB). Jest to dobra rzecz, ponieważ zapobiega robieniu szalonych rzeczy, takich jak głódzenie ich przez tygodnie lub uniemożliwianie ludziom spania, dopóki nie staną się psychotyczni (tak, oba te badania zostały przeprowadzone w połowie XX wieku!).
Problem z rurkami dousznymi polega na tym, że istnieje niewielka szansa, że osoby, które je otrzymają, będą miały pogorszony słuch po ich umieszczeniu. Sama procedura, gdy jest wykonywana u dorosłych, może być wykonywana bez sedacji w gabinecie, ale to możliwy wynikający z niej łagodny ubytek słuchu uniemożliwił to jako realną strategię projektowania badania, z wyjątkiem kilku okoliczności łagodzących, takich jak ciężkie TBI.
Niestety, wiele badań ustawionych jako RCT, zwłaszcza te zainteresowane tym, czy łagodny lub niskociśnieniowy HBOT może być pomocny w urazach neurologicznych, wykorzystało powyższe fikcyjne ramy i wyszło negatywnie... czyli "wszyscy się polepszyli" i stąd. zostały zinterpretowane jako badania, które wykazały, że HBOT nie działa, zamiast zobaczyć to, czym naprawdę są: próby dawkowania HBOT!
Tak było w przypadku kilku badań nad TBI, w których wojsko wydało miliony dolarów. We wszystkich badaniach we wszystkich grupach biorących udział w badaniach nastąpiła poprawa. Grupy pozorowane poczuły się lepiej (wszystkie otrzymywały ciśnienie i/lub dostawały więcej tlenu do krążenia). Stan grupy leczonej również się poprawił. Jednak różnica w ulepszeniach nie była na tyle duża, aby była "statystycznie istotna\
Niektóre prace HBOT RCT RCT nie jest martwe, jeśli chodzi o nieneurologiczne wskazania HBOT. Istnieje wiele badań z randomizacją, takich jak na przykład uraz popromienny lub owrzodzenia stopy cukrzycowej, które porównują pozorowaną głębokość leczenia i 21% tlenu do głębokiego ciśnienia HBOT przy 2,0 lub 2,4 ATA ze 100% tlenem, a to drugie przynosi ogromne korzyści w porównaniu z pierwszym.
Rozwiązania Ze względu na problemy z RCT, wielu badaczy, z Izraelczykami na czele, po raz pierwszy wprowadziło koncepcję skrzyżowania RCT z badaniami HBOT. W tego typu badaniu każdy jest leczony daną interwencją, ale tylko w różnych momentach w czasie. Grupy są randomizowane i dopasowywane demograficznie i do danego leczenia. Na przykład wszyscy uczestnicy badania przeszli udar mózgu w okresie od 6 miesięcy do 3 lat przed włączeniem do badania. Pacjenci są następnie dopasowywani jak powyżej.
Po dopasowaniu otrzymują te same interwencje, ale w różnych momentach w czasie, podczas gdy przechodzą te same testy w czasie. Dobrym przykładem jest izraelskie badanie dotyczące udaru mózgu.
W czasie 0 każdy otrzymuje skan SPECT swojego mózgu (patrz rozdział bla na temat monitorowania wyników leczenia). Następnie pierwsza grupa terapeutyczna (nazwij ich A) otrzymuje 40 sesji HBOT w ciągu 2 miesięcy. Grupa leczona A (która również miała SPECT), nie otrzymuje HBOT.
Po dwóch miesiącach zarówno grupa A, jak i grupa B są ponownie skanowane metodą SPECT, a następnie grupy przechodzą na drugą stronę. Następnie grupa B otrzymuje 40 zabiegów HBOT.
Po tym, jak grupa B otrzyma 40 zabiegów, zarówno grupa A, jak i grupa B ponownie otrzymują skany SPECT w celu oceny postępów. Zasadniczo grupa B przechodzi od grupy placebo do grupy leczonej.
W tych krzyżowych próbach Izraelczycy odnieśli duży sukces, wykazując skuteczność HBOT w TBI, udarze, fibromialgii, chorobie Alzheimera i wielu innych schorzeniach.
Ostatnio niektóre badania dryfują teraz z powrotem w dół pacjentów do 1,1 ATA po szybkim osiągnięciu 1,3 ATA, aby spróbować uczynić go tak wstydliwym, jak to tylko możliwe... tj. tak obojętne, jak to tylko możliwe i okazały się bardzo obiecujące, nawet z pewnymi wskazaniami, które obejmują ośrodkowy układ nerwowy.
Wniosek : Więc masz to. Dość trudno jest przeprowadzić prawdziwe randomizowane badanie kontrolowane placebo przy użyciu HBOT, a "pozorowane leczenie" stosowane w większości badań jest w rzeczywistości tylko niższą dawką HBOT i nie jest obojętne, jak powinno być w badaniach klinicznych.
Ten projekt badania doprowadził do poważnego wyzwania we wskazaniach neurologicznych, przede wszystkim ze względu na większą wrażliwość mózgu i ośrodkowego układu nerwowego na tlen i ciśnienie. W rezultacie, dostrzeżenie różnicy między grupą leczoną przy 1,5 ATA ze 100% tlenu a grupą "pozorowaną" przy 1,3 ATA z 21% tlenu jest bardzo trudne, szczególnie w bardzo małych badaniach.
I to jest ostatnie ograniczenie w badaniach HBOT: pieniądze. Przeprowadzanie prób HBOT jest drogie i nie ma dużej zachęty do ich przeprowadzania. Powód jest prosty: nie można opatentować leczenia tlenem lub HBOT, więc na końcu badania klinicznego nie ma leku ani interwencji, które można by wprowadzić na rynek i zarobić miliardy. Przewrotne bodźce naszego systemu medycznego w działaniu, panie i panowie!
