Zlatým štandardom v medicíne je dvojito zaslepená randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia (RCT). To znamená, že výskumníci nevedia, ktorá skupina dostáva liečbu, samotní pacienti nevedia, či sa liečia alebo nie (placebo skupina) a kohorty pacientov sú randomizované tak, aby boli čo najrovnejšie bez potenciálnych mätúcich faktorov (vek, sociálno-ekonomické postavenie, pohlavie, rasa atď.).
Niektoré mätúce faktory môžu byť príliš veľa chorých ľudí v jednej skupine, príliš veľa starších ľudí v jednej skupine, príliš veľa jedného ochorenia zastúpeného v jednej skupine a zoznam pokračuje.
Takmer nikdy nenájdete štúdiu (pokiaľ nejde o konkrétnu intervenciu), ktorá by kontrolovala stravu a životný štýl medzi skupinami, a ešte menej tých, ktorí kontrolujú obsah mikroflóry medzi skupinami. A čo ich vystavenie slnečnému žiareniu? Koľko spánku dostávajú? Hladiny hormónov?
Ak štúdia konkrétne nehľadá tieto údaje, potom nebude kontrolovať žiadny z týchto faktorov (+ 100 ďalších). Aby bolo možné kontrolovať všetky mätúce faktory, ktoré sa nedajú ľahko kontrolovať (alebo by sa aj tak nedali merať), výskumníci sa tiež snažia mať obrovské skupiny na porovnanie, ideálne tisíce pacientov v liečebnej skupine a porovnávacej skupine.
Týmto spôsobom sa všetci títo "iní" mätúci magicky vyvažujú. Ale robia to? Naozaj? Odpoveď je možno niekedy, ale určite nie stále.
Teraz sa obrátime na klinické štúdie HBOT Je VEĽMI ťažké urobiť RCT v hyperbarickej medicíne kvôli komorám, v ktorých musia byť pacienti na liečbu. Ak jedna osoba pôjde do komory a druhá nie, medzi týmito dvoma skupinami bude odlišná skúsenosť a nebude spĺňať kritériá RCT.
Ak sa skupina HBOT zlepší a skupina, ktorá sa nedostala do komory, sa nezlepší, pomohla samotná liečba? Alebo bolo pobyt v komore nejakým psychologicky terapeutický?
Výsledkom je, že väčšina štúdií HBOT umiestnila všetky liečebné a placebo skupiny do komory, ale len "aktívnu" liečbu (alebo skúmanú liečbu) v liečebnej časti štúdie.
Placebo a falošné Pre definíciu, namiesto placeba, používame slovo "falošný" na opis liečby placebom, keď ide o postup. To platí pre "falošnú" skupinu v štúdii HBOT rovnako ako pre pacienta, ktorý podstúpil falošnú operáciu kolena.
V tomto druhom príklade sú obaja pacienti privezení na operačnú sálu. Liečebná skupina podstúpi operáciu. Falošná skupina dostane rez na koži, ale žiadnu operáciu a obaja sa potom zošijú späť, vyzerajú, akoby mali operáciu. Potom sa tieto dve skupiny porovnajú (výsledky atď.).
To je teoreticky to, čo tieto štúdie HBOT robia. "Liečiť" jednu skupinu účastníkov a druhú skupinu len dať do komory a predstierať, že ich lieči. Ale nie je to také jednoduché!
Keď ste v prostredí HBOT, zážitok je simuláciou tlaku, ktorý cítite pod určitým množstvom morskej vody, a keď simulujete tento tlak, pocítite ten pocit tlaku v ušiach.
Takže aby to bolo skutočné "falošné" zaobchádzanie, "falošná" skupina bude musieť "cítiť tú zmenu tlaku\
V opačnom prípade falošný účastník opustí komoru a ako to ľudia robia, nevyhnutne sa porozpráva s ľuďmi v liečebnej skupine, ktorí dostávajú zmeny tlaku na terapeutické vyšetrenie. Keď zistia, že ich uši nie sú pod tlakom, okamžite budú vedieť, že sú v skupine s placebom, a budú pokračovať v pokazení celej štúdie.
Aby sa tomu zabránilo, mnohé štúdie HBOT budú porovnávať pacienta pod tlakom 100% kyslíka s hĺbkou liečby 1,5 ATA až 3,0 ATA (alebo vyššou) v závislosti od indikácie k "falošnej liečbe" 1,3 ATA s použitím tlakového 21% kyslíka (hladina mora).
Niekedy použijú 1,1 ATA, 1,2 ATA alebo nedávno, niektoré štúdie teraz posúvajú pacientov späť na 1,1 ATA po rýchlom 1,3 ATA, aby sa pokúsili urobiť to čo najšamtastickejšie.
V iných štúdiách v skutočnosti použijú rovnaký tlak ako liečebná skupina, ale zmenia iba zmes dusíka a kyslíka tak, aby sa množstvo kyslíka vylúhovaného pri rovnakom tlaku pre falošnú skupinu rovnalo miernejšiemu tlaku, zvyčajne okolo 1,3 ATA.
Tlak a fyziológia A čo priame účinky tlaku na fyziológiu? Aj malé zmeny tlaku majú priamy vplyv na cievy a bunkové steny, spôsobujú šmykové napätie a priamo prispievajú k produkcii energie na bunkovej úrovni. Tlak tiež pravdepodobne vytvára väčší prietok krvi a lymfy a pomáha aj pri detoxikacii.
Porovnanie 1,3 ATA s 21 % kyslíka a 2,0 ATA so 100 % kyslíkom teda nie je falošná verzus liečebná štúdia. Namiesto toho je lepšie opísať porovnanie dvoch dávok hyperbarickej terapie, pretože obe menia fyziológiu.
Pre štúdie, kde používajú rovnaký tlak (povedzme 2,0 ATA), ale menia zmes dusíka a kyslíka, aby boli ošetrené/falošné, platí to isté. Zabúdajú na obrovské účinky tlaku na krvný obeh! V týchto druhoch zmesí je tiež zvýšený obsah dusíka, ktorý môže spôsobiť viac zmien v duševnom stave (dusíková narkóza) a môže viesť k zvýšeniu reaktívnych druhov dusíka, ktoré môžu tiež prispieť terapeuticky.
Dva spôsoby, ako prekonať problémy s RCT v štúdiách HBOT Tento problém s RCT v štúdiách HBOT už dlho opisujú mnohí moji kolegovia v tejto oblasti. Existujú len dva spôsoby, ako urobiť skutočný RCT v štúdii HBOT. Prvým je mať pacientov plne sedatívnych a na ventilátoroch, aby netušili, či sa liečia alebo nie. Títo pacienti by si tiež mali v ušiach umiestnené hadičky na vyrovnanie tlaku, pretože to nebudú schopní urobiť sami.
Práve tento návrh štúdie bol implementovaný v štúdii pacientov s ťažkými TBI, ktorí boli po traume prijatí na neuro JIS. Všetci pacienti mali štandardnú liečbu vrátane otrepov v mozgu na zmiernenie tlaku. Pacienti, ktorí dostávali HBOT, boli pod sedatívami, na ventilátoroch a mali umiestnené ušné trubice. Ale samozrejme, zabudli na to, kým to prebiehalo.
Povedal by som, že pravdepodobne existuje jeden iný spôsob, ako urobiť RCT, ktorý nevyžaduje intubáciu a sedáciu, ale určite by si vyžadoval ušné trubice. Liečebná aj falošná skupina by dostali hadičky a každá z nich by už necítila liečebný tlak, takže by bol rovnaký, pokiaľ by falošná skupina mala v komore aj "zvuk" v komore, ktorý reprezentoval prebiehajúce zmeny tlaku.
Tento návrh štúdie však nebol nikdy implementovaný a dôvodom je, že každá štúdia, ktorá je schválená, musí byť schválená tým, čo sa nazýva Inštitucionálna revízna rada (IRB). To je dobrá vec, pretože to zabraňuje ľuďom robiť bláznivé veci, ako je hladovanie po celé týždne alebo bránenie ľuďom spať, kým sa nestanú psychotickými (áno, obe tieto štúdie boli urobené v polovici 20. storočia!).
Problém so ušnými trubicami je, že existuje malá šanca, že tí, ktorí ich dostanú, budú mať po umiestnení znížený sluch. Samotný postup, keď sa vykonáva u dospelých, sa dá vykonať bez sedácie v kancelárii, ale je to možná výsledná mierna strata sluchu, ktorá tomu zabránila ako životaschopná stratégia návrhu štúdie, s výnimkou niekoľkých poľahčujúcich okolností, ako je závažná TBI.
Bohužiaľ, mnohé štúdie zriadené ako RCT, najmä tie, ktoré sa zaujímali o to, či by mierny alebo nízkotlakový HBOT mohol byť užitočný pri neurologických zraneniach, použili vyššie uvedený falošný rámec a vyšli negatívne... t.j. "všetci sa zlepšili" a teda. boli interpretované ako štúdie, ktoré ukázali, že HBOT nefunguje, namiesto toho, aby videli, čím skutočne sú: skúšky s dávkovaním HBOT!
To platilo pre niekoľko štúdií o TBI, na ktoré armáda minula milióny dolárov. Vo všetkých štúdiách sa všetky skupiny v štúdiách zlepšili. Falošné skupiny sa zlepšili (všetky dostávali tlak a/alebo dostávali viac kyslíka do obehu). Liečebné skupiny sa tiež zlepšili. Rozdiel v zlepšeniach však nestačil na to, aby bol "štatisticky významný\
Niektoré práce HBOT RCT RCT nie je mŕtva, pokiaľ ide o neneurologické indikácie HBOT. Existuje mnoho RCT, ako napríklad radiačné poranenie alebo vredy diabetickej nohy, ktoré porovnávajú falošnú hĺbku liečby a 21% kyslíka s hlbokým tlakom HBOT pri 2,0 alebo 2,4 ATA so 100% kyslíkom a v porovnaní s prvým majú obrovské výhody.
Riešenia Kvôli problémom s RCT mnohí výskumníci, s Izraelčanmi v popredí, prvýkrát predstavili koncept crossover navrhnutého RCT do skúšok HBOT. V tomto type štúdie je každý liečený príslušným zásahom, ale len v rôznych časových bodoch. Skupiny sú randomizované a porovnávané demograficky a pre príslušnú liečbu. Napríklad všetci účastníci výskumu mali mozgovú príhodu medzi 6 mesiacmi a 3 rokmi pred zaradením do štúdie. Pacienti sa potom priradia, ako je uvedené vyššie.
Akonáhle sú spárovaní, dostanú rovnaké intervencie, ale v rôznych časových bodoch, zatiaľ čo prechádzajú rovnakým testovaním v čase. Dobrým príkladom je izraelská štúdia o mozgovej príhode.
V čase 0 dostane každý SPECT sken svojho mozgu (pozri kapitolu bla o monitorovaní výsledkov liečby). Potom prvá liečebná skupina (nazvime ich A) dostane 40 HBOT sedení počas 2 mesiacov. Liečebná skupina A (ktorá mala tiež SPECT) nedostane žiadny HBOT.
Po dvoch mesiacoch skupina A aj skupina B opäť dostanú SPECT skeny a potom sa skupiny prekrížia. Skupina B potom dostane 40 ošetrení HBOT.
Po 40 liečebných postupoch skupiny A aj skupiny B sa opäť vyšetrí SPECT na vyhodnotenie pokroku. Skupina B v podstate prechádza zo skupiny s placebom na liečebnú skupinu.
V týchto krížových štúdiách boli Izraelčania veľmi úspešní a preukázali účinnosť HBOT pri TBI, mŕtvici, fibromyalgii, Alzheimerovej chorobe a pri mnohých ďalších stavoch.
V poslednej dobe niektoré štúdie teraz posúvajú pacientov späť na 1,1 ATA po rýchlom 1,3 ATA, aby sa pokúsili urobiť to čo najšamtickejšie... t.j. čo najinertnejšie a ukázali sa ako veľmi sľubné, dokonca aj s niektorými náznakmi, ktoré zahŕňajú centrálny nervový systém.
Záver Takže tu to máte. Je dosť ťažké urobiť skutočnú randomizovanú, placebom kontrolovanú štúdiu pomocou HBOT a "falošná liečba" používaná vo väčšine štúdií je v skutočnosti len nižšia dávka HBOT a nie inertná, ako by mala byť falošná v klinických štúdiách.
Tento dizajn štúdie viedol k významnej výzve v neurologických indikáciách, najmä kvôli tomu, že mozog a centrálny nervový systém sú citlivejšie na kyslík a tlak. Výsledkom je, že vidieť rozdiel medzi liečebnou skupinou pri 1,5 ATA w/100% kyslíku a "falošnej" skupine pri 1,3 ATA w/21% kyslíka je veľmi ťažké, najmä vo veľmi malých štúdiách.
A to je posledné obmedzenie štúdií HBOT: peniaze. Spúšťanie skúšok HBOT je drahé a nie je na ne veľká motivácia. Dôvod je jednoduchý: nemôžete patentovať liečbu kyslíkom alebo HBOT, takže na konci klinického skúšania neexistuje žiadny liek alebo intervencia, ktorá by mohla pokračovať v predaji a zarobiť miliardy. Zvrátené stimuly nášho zdravotníckeho systému v akcii, dámy a páni!
